Preview

ПСИХИАТРИЯ

Расширенный поиск
Том 19, № 2 (2021)
Скачать выпуск PDF

ПСИХОПАТОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ И БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ 

6-16 75
Аннотация

Обоснование: злоупотребление синтетическими каннабиноидами может инициировать развитие психических расстройств, обусловить изменение клинической картины и привести к постановке неверного диагноза.

Цель работы: обоснование феномена злоупотребления синтетическими каннабиноидами (спайсами) как триггера психотического эпизода у психически больных (с шизофренией и расстройствами личности) и фактора риска развития параноидной шизофрении.

Пациенты и методы исследования: обследован 291 мужчина: 241 с зависимостью от синтетических каннабиноидов — 101 из них с диагнозом расстройства личности и поведения в зрелом возрасте, 140 c диагнозом параноидная шизофрения и 50 с диагнозом параноидная шизофрения без зависимости от наркотиков.

Методы исследования: клинико-психопатологический, психометрический (SANS, CGI, MMPI), катамнестический, статистический (R 3.2.4).

Результаты: интоксикационные состояния, вызванные синтетическими каннабиноидами, могут провоцировать развитие психотических эпизодов и являться триггером манифестации шизофрении. Выделено четыре варианта наркотического опьянения: делириозоподобный, шизофреноподобный, с псевдогаллюцинациями, с бредом. Сходство склада личности больных, зависимых от синтетических каннабиноидов, определяется преобладанием черт эмоциональной неустойчивости, ригидности, интровертированности, склонности к девиантному поведению. Больные с расстройствами личности, зависимые от синтетических каннабиноидов, отличались от типичных зависимых от наркотиков такими паттернами поведения, как неорганизованность, конфликтность, непредсказуемость, спонтанность, необдуманность поступков, импульсивность, нонконформность. Стигматизирующими признаками шизофренического процесса у больных, зависимых от синтетических каннабиноидов, были симптомы абулии–апатии слабой степени выраженности. Больные шизофренией, зависимые от синтетических каннабиноидов, отличались от больных без зависимости от наркотиков отсутствием эмоционального дефекта, что находило отражение в экспрессивности эмоций и стремлении к коммуникации.

Выводы: феномен злоупотребления синтетическими каннабиноидами становится триггером психотического эпизода как у больных шизофренией, так и у лиц с расстройствами личности, среди которых преобладают антисоциальные, шизоидные и параноидные черты характера. Злоупотребление синтетическими каннабиноидами оказывается фактором риска развития параноидной шизофрении, отличающейся от шизофрении без зависимости от наркотиков слабой степенью выраженности стигматизирующих симптомов абулии–апатии и социальной активностью в периоды краткосрочных ремиссий.

17-28 38
Аннотация

Обоснование: высокая распространенность додементных когнитивных расстройств, риск конверсии в деменцию, клиническая неоднородность некогнитивных психопатологических симптомов делают актуальным проведение анализа взаимного влияния отдельных компонентов синдрома мягкого когнитивного снижения (mild cognitive impairment, MCI).

Цель: исследовать клинико-динамические особенности психопатологических симптомов при MCI и определить их прогностическое значение.

Пациенты и методы: проведено сравнительное проспективное наблюдательное исследование 264 пациентов пожилого возраста с MCI. В основную группу исследования включены 189 пациентов с синдромом MCI с психопатологическими симптомами, в группу сравнения — 75 человек с синдромом MCI без психопатологических симптомов. Повторные клинико-психопатологические и психометрические (MMSE, MoCA, Neuropsychiatric Inventory) оценки проведены через 12 и 24 месяца.

Результаты: выявлены различия в структуре и динамике когнитивных показателей у пациентов в зависимости от доминирующих психопатологических симптомов. Пациенты с аффективными расстройствами показали низкие результаты субтестов рисования линий, фонематической беглости, способности к вербальной категоризации (p < 0,05). У этих лиц при повторных измерениях показатели отставленной репродукции, ретенции, абстрактного мышления значимо снижены в сравнении с результатами остальных участников исследования (р < 0,05). У пациентов с психотическими симптомами выявлены самые низкие показатели отставленного воспроизведения, пространственно-зрительных, речевых проб, наличие ложных репродукций как при первоначальной оценке, так и в динамике (p < 0,05). Но способность к счетным операциям, объем внимания, рабочей памяти, параметры «узнавания» у них выше, чем у представителей других психопатологических подгрупп (p < 0,05). Обнаружено, что мягкое когнитивное снижение без психопатологических включений имеет меньшую тенденцию к трансформации в деменцию за двухлетний период наблюдения, чем синдром мягкого когнитивного снижения с психопатологическими симптомами.

Выводы: структура и динамика когнитивных показателей различна в аффективной, психотической, поведенческой подгруппах пациентов с MCI и отличается от динамики MCI без психопатологических симптомов. Наличие аффективных симптомов ассоциировано с самой высокой скоростью конверсии MCI в деменцию. У пациентов с мягким когнитивным снижением без психопатологических симптомов стабильность когнитивного расстройства встречалась чаще, чем при их наличии.

29-38 38
Аннотация

Обоснование: ранняя нозологическая квалификация юношеских депрессий и обнаружение в их структуре отдельных феноменов шизофренического спектра позволяет определить начало эндогенного процесса и осуществить своевременную терапевтическую интервенцию. Этому способствует комплексный подход, основанный на тщательной психопатологической оценке пациентов и определении индивидуальных иммунологических показателей крови.

Цель: определение маркеров воспаления при юношеских депрессиях с аттенуированными симптомами шизофренического спектра (АСШС) во взаимосвязи с особенностями их клинического проявления и ответом на терапию.

Пациенты и методы: обследованы 50 больных в возрасте от 16 до 25 лет с первой депрессией, из них 26 человек с аттенуированными психотическими симптомами (АПС) и 24 пациента с аттенуированными негативными симптомами (АНС). Группа контроля состояла из 19 психически здоровых добровольцев. В плазме крови измеряли активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ), D1-протеиназного ингибитора (D1-ПИ) и уровень аутоантител (АТ) к S100E и основному белку миелина (ОБМ). Соотношение активности ЛЭ и D1-ПИ определяли как лейкоцитарно-ингибиторный индекс (ЛИИ). Клинико-психометрическое (шкалы HDRS, SOPS, SANS) и иммунологическое обследования проводили при поступлении в стационар и при выписке.

Результаты: выявлены различные профили иммунологических показателей у пациентов с юношескими депрессиями с АСШС, отражающие разные варианты воспалительного ответа на патологический процесс. Лишь у 24% больных, независимо от выделенных клинических групп, можно констатировать сбалансированный иммунный ответ. Воспалительный ответ у 76% обследованных отличается разной степенью недостаточности функциональной активности нейтрофилов на фоне повышения активности D1-ПИ, т.е. сниженным ЛИИ. В 44% случаев снижение ЛИИ сопровождается также повышением уровня АТ к S100E. Подтверждена связь иммунологических профилей с клинической тяжестью депрессий с АПС и АНС и ответом на терапию.

Выводы: полученные результаты расширяют представления о патогенетических механизмах юношеских депрессий с АСШС и свидетельствуют о различных вариантах воспалительного ответа, ассоциированного с этими патологическими состояниями.

39-45 42
Аннотация

Цель: выявить маркеры устойчивости пациентов с депрессивными расстройствами к терапии антидепрессантами первой линии и построить прогностические модели эффективности терапии на основе параметров биоэлектрической активности головного мозга.

Материалы и методы: обследованы 74 пациента с депрессивным расстройством. Больные разделены на две группы на основании степени улучшения клинических симптомов по данным шкалы депрессии Гамильтона: отвечающие на терапию (n = 49) и не отвечающие на терапию (n = 25). Все пациенты получали синдромально обусловленную психофармакотерапию, включавшую антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в течение 28–30 дней. Проводилась запись ЭЭГ и оценка ее параметров до начала курса терапии.

Результаты: обнаружено, что в группе пациентов, не чувствительных к терапии антидепрессантами, наблюдаются более высокие значения спектральной мощности тета-, альфа- и бета-ритма. На основе полученных данных была построена прогностическая модель эффективности терапии пациентов с депрессивными расстройствами. Точность данной модели составила 83,3%.

Заключение: использованный в работе математический подход и полученные результаты дополняют имеющиеся в литературе данные относительно патофизиологических механизмов депрессивных расстройств и могут быть полезны в клинической практике, что, несомненно, отразится на качестве терапии.

46-54 38
Аннотация

Цель исследования — изучить состояние активности моноаминов у детей с тикозными гиперкинезами при комбинированном типе синдрома дефицита внимания (СДВГ).

Пациенты и методы: 404 ребенка в возрасте 6–10 лет с комбинированным вариантом СДВГ были разделены на три подгруппы по состоянию активности моноаминов: 1-я подгруппа с сочетанием гипофункции дофаминергической и гиперфункции норадренергической систем — 120 человек, 2-я подгруппа с сочетанием гиперфункции норадренергической системы при относительной сбалансированности дофаминовой — 136 человек, 3-я подгруппа с показателями моноаминов в пределах референтных значений — 148 детей. Показатели моноаминов, их предшественников и продукты метаболизма в суточной моче определялись методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией: содержание дофамина, норадреналина, адреналина и серотонина, их метаболитов — гомованилиновой кислоты, ванилилминдальной кислоты, 5-гидрокситриптофана и 5-оксииндолуксусной кислоты, а также их предшественников триптофана и тирозина. Для оценки тяжести симптомов синдрома дефицита внимания использовалась шкала SNAP-IV, показатели тяжести сопутствующего тика определялись с помощью Йельской глобальной шкалы тяжести тиков.

Результаты: во всех рассматриваемых подгруппах тяжесть тика коррелирует прежде всего с повышенной импульсивностью (1-я подгруппа р = 0,0001, 2-я подгруппа р = 0,045, 3-я подгруппа р = 0,015). Степень выраженности основных симптомов СДВГ у детей имеет конкурентное с тиком поведение, что связано с декомпенсацией биохимического равновесия моноаминовых систем. В 1-й подгруппе наблюдается повышение расхода норадреналина (p = 0,002) с большим образованием метаболитов и дальнейшим ослаблением активности дофаминовой (p = 0,029) и серотониновой систем (p = 0,038). Во 2-й подгруппе, с одной стороны, отмечается снижение активности дофаминовой системы (p = 0,001), с другой — возрастает ингибирующая активность серотониновой (p = 0,003). В 3-й подгруппе повышается активность норадренергической системы (p = 0,006) при минимальном участии дофаминовой и ослаблении влияния серотониновой систем.

Заключение: в условиях коморбидности СДВГ с тикозными гиперкинезами у детей наблюдается изменение состояния норадренергической и дофаминовой систем и ослабляется тормозное влияние серотониновой, что, вероятно, оказывает влияние на основные симптомы СДВГ, отражаясь на общем психопатологическом профиле.

55–62 25
Аннотация

Цель исследования: изучение взаимоотношений между нейробиологическими, иммунными параметрами и алекситимией у больных эпилепсией.

Пациенты и методы: обследованы 58 больных эпилепсией (26 мужчин, 32 женщины). Височная эпилепсия диагностирована у 25, лобная — у 16 и лобно-височная — у 17 больных. Анализировались частота и тип приступов, длительность ремиссии, тяжесть приступов, уровень алекситимии и показатели клеточного иммунитета. Для анализа связей использовался дисперсионный анализ MANOVA.

Результаты: выявлено влияние алекситимии и показателей клеточного иммунитета CD4+ , CD4+ /CD8+ и CD8+ на частоту комплексных фокальных припадков (КФП). При высоких значениях CD4+ , CD4+ / CD8+ и низких значениях CD8+ частота КФП возрастает, что имеет неблагоприятное прогностическое значение. Сочетание алекситимии и правого височного фокуса также приводило к росту частоты и тяжести КФП. Установлены статистически значимые корреляции между величиной алекситимии и напряженностью иммунитета (CD4+ /CD8+ ).

Выводы: полученные результаты поддерживают гипотезу о так называемых врожденных иммунных механизмах алекситимии. Определение уровня алекситимии может быть использовано для прогнозирования течения эпилепсии.

63-76 51
Аннотация

Обоснование: клинический полиморфизм депрессивных расстройств в совокупности с имеющимися данными о различной реакции пациентов на терапию мотивируют современную нейронауку на поиск моделей, позволяющих объяснить подобную гетерогенность.

Цель исследования: выделить нейрофизиологические подтипы депрессивных расстройств.

Пациенты и методы: 189 больных с депрессией умеренной тяжести в рамках депрессивного эпизода (n = 42), рекуррентного депрессивного (n = 102) и биполярного аффективного расстройств (n = 45); 56 здоровых испытуемых. В работе использовались клинико-психопатологический, психометрический, нейрофизиологический и статистический методы исследования.

Результаты: факторная структура отклонений от нормы мнимой когерентности позволила выделить шесть подтипов расстройства. Выделенные подтипы определялись профилями дисфункционального взаимодействия различных корковых зон в альфа-, бета- и гамма-диапазонах ЭЭГ. Первый подтип характеризовался снижением относительно нормы мнимой альфа-когерентности между правым теменным и левым центральным, правым теменным и левым передним височным, а также правым теменным и правым передним височным отведениями ЭЭГ (Р4-С3, Р4-F7, Р4-F8) и объяснял часть депрессий нарушением продвижения позитивного и подавления негативного аффекта. При 2-м подтипе повышение мнимой бета-2-когерентности между лобными отведениями левого и правого полушария, между левой лобной и правой центральной корой (F3-F4; F3-С4) и ее снижение между центральными корковыми зонами (С4-С3) было ассоциировано с клиникой атипичной депрессии. При 3-м подтипе повышение мнимой альфа-когерентности между лобными (F4-F3) и ее снижение между центральными отведениями левой и правой гемисферы (С4-С3) коррелировало с выраженностью депрессивных руминаций. Для 4-го подтипа оказалось характерным снижение мнимой альфа-когерентности между передней височной и лобной, а также передней височной и центральной корой правого полушария (F8-F4 и F8-C4), что объясняло часть депрессий при расстройстве личности по типу избегания. При 5-м подтипе снижение мнимой гамма-когерентности между лобной и теменной, а также центральной и затылочной корковыми зонами левой гемисферы (F3-P3 и C3-O1) было связано с внешне ориентированным утилитарным стилем мышления (алекситимией). Шестой подтип характеризовался снижением мнимой бета-1-когерентности между левой центральной и правой передней височной корой (С3-F8) наблюдался отчасти при депрессиях с фобическими и ипохондрическими нарушениями в рамках рекуррентного депрессивного расстройства.

Вывод: подобная клинико-биологическая типология представляется перспективной в плане поиска специфических нейрофизиологических нарушений при разных вариантах депрессий и, соответственно, выхода на дифференцированные терапевтические рекомендации.

77-86 348
Аннотация

Введение: существенную роль в профилактике психических заболеваний у взрослых играет детская психиатрическая служба, в том числе за счет своевременного выявления и начала лечения заболеваний. В этой связи важен выбор оптимальной модели оказания помощи детям и подросткам и соответствующее преобразование службы. Данную работу должно предварять изучение актуальных представлений о деятельности и перспективах развития службы у специалистов и законных представителей пациентов.

Цель исследования: изучение ожиданий и опасений представителей пациентов, связанных с работой службы, актуальных потребностей специалистов и их готовности к преобразованиям службы в Москве.

Материал и методы: сплошной опрос сотрудников лечебных подразделений центра им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ, детских участковых психиатров (657) и потребителей услуг (361) 7–10 октября 2019 г., метод — анкетирование (анкета в бумажном виде).

Результаты: ни у специалистов, ни у населения нет общего представления о будущем развитии службы в Москве. Специалисты приоритетной чаще видят ту форму оказания помощи, с которой связаны. Растет запрос представителей пациентов на доступность помощи (в том числе территориальной), при этом за развитие амбулаторной помощи как приоритетной выступают всего 8%. 49% специалистов считают основным получателем помощи ребенка, 29% — семью, при этом 76% специалистов затруднились ответить на вопрос о наличии регламента взаимодействия с семьей. Основным запросом ребенка специалисты видят «стабилизацию состояния» (85%), в то время как сами дети такими категориями не мыслят. Мифы о службе у специалистов системы здравоохранения и населения в целом схожи, население высказывало страхи по поводу «постановки на учет». При этом лояльность сотрудников службы сопоставима со средним по Москве, в первую очередь за счет высокой оценки коллектива.

Выводы: исследование выявило ряд актуальных проблем, которые необходимо учитывать при реорганизации службы.

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ 

87-103 32
Аннотация

Обоснование: болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенным нейрокогнитивным расстройством и глобальной проблемой здравоохранения. Общая заболеваемость БА резко возрастает, через два десятилетия удвоится и достигнет 100 млн случаев во всем мире. Поэтому разработка модифицирующей болезнь терапии, способной задержать или даже предотвратить начало и прогрессирование БА, стала мировым приоритетом.

Цель: представить обзор отечественных и зарубежных современных исследований, освещающих вопросы патогенеза БА и модифицирующей болезнь терапии.

Материал и методы: по ключевым словам «болезнь Альцгеймера, поздний возраст, легкие когнитивные нарушения, депрессия, терапия, церебролизин, эффективность» проводился поиск научных статей в базах данных MEDLINE, PUBMED за период 1980–2020 гг.

Результаты и выводы: поскольку патофизиология БА многофакторна, неудивительно, что все попытки изменить течение заболевания с помощью препаратов, направленных на единую терапевтическую цель, оказались безуспешными. Таким образом, комбинированная мультимодальная терапия с использованием нескольких препаратов с единым механизмом действия или многоцелевых препаратов представляется наиболее перспективной стратегией как для эффективной терапии БА, так и для ее профилактики. Церебролизин, действуя как мультимодальный пептидергический препарат с доказанным нейротрофическим действием, оказывает не только немедленное терапевтическое воздействие на БА, что может отражать его потенциальную пользу для модификации течения заболевания. Многочисленные клинические испытания показали, что церебролизин безопасен и эффективен при лечении БА, а также может усиливать и продлевать эффективность холинергических препаратов, особенно у пациентов с БА средней степени тяжести. В настоящем обзоре мы обобщаем достижения в изучении терапевтической значимости препарата и его влияния на патогенез течения БА, уделяя особое внимание механизмам нейротрофического действия. В обзоре представлены результаты как доклинических, так и клинических исследований церебролизина при лечении БА и додементных когнитивных расстройств, а также поздних депрессий.

104-115 36
Аннотация

Цель: рассмотреть понимание феноменов «чувства» и «самосознание» в концепциях ряда ведущих европейских ученых второй половины XIX — начала XX в.

Метод: анализ научных трудов H.R. Lotze, И.М. Сеченова, A. Bain, W. Wundt, G. Stoerring, Th. Lipps, K. Oesterreich, E. Kraepelin и некоторых других.

Заключение: если Th. Lipps, H.R. Lotze, W. Wundt и K. Oesterreich стремились к строгому разделению понятий «ощущения» и «чувства», то A. Bain, И.М. Сеченов, G. Stoerring четкого разграничения этих феноменов не проводили. В сознании и самосознании H.R. Lotze, И.М. Сеченов, A. Bain выделяли аффективную и мыслительную составляющие, Th. Lipps находил, что ядром самосознания являются прежде всего чувства, которые крайне разнообразны и сопровождают различные психические акты, в том числе и акт восприятия («чувство восприятия»). G. Stoerring обращал внимание на потерю чувства активности «Я» при деперсонализации, а австрийский психиатр и невролог M. Loewy разработал концепцию «вездесущих» «чувств действия», существующих вне модальности «приятное–неприятное». Согласно концепции M. Loewy, любой психический акт в норме сопровождается двумя «чувствами действия»: общим и специальным, в аномальном случае могут исчезать как оба чувства, так и только одно из них. Клиническое описание ослабления или потери «чувств действия»: «чувства импульса», «чувства восприятия витального ощущения», «чувства восприятия ощущений от органов чувств», «чувства процесса чувства», «чувства мышления» M. Loewy осуществил «персонализированным» подходом на основе описаний русской пациентки. Деперсонализационные расстройства у этой пациентки M. Loewy понимает как символический невроз, по S. Freud, и как психастению, по P. Janet. E. Kraepelin, хотя и определял самосознание как чисто когнитивно-познавательный феномен, но деперсонализацию трактовал в качестве эмоционального расстройства, не исключающего расстройств на уровне ощущений в рамках легкой депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Концепция «чувств действия» M. Loewy применима для понимания деперсонализационных расстройств не только в случае «невротической» деперсонализации, но и в случаях деперсонализационных явлений на фоне депрессивных и смешанных фазовых состояний.

ЮБИЛЕИ 

ИНФОРМАЦИЯ 

118-123 30
Аннотация

Настоящая публикация представляет собой анализ книги П.В. Морозова, Р.А. Беккера, Ю.В. Быкова, посвященной четырем наиболее значимым фигурам, оказавшим неоценимое влияние на психиатрию XX века (Эмиль Крепелин, Ойген Блёйлер, Зигмунд Фрейд, Карл Ясперс). Среди достоинств данного труда по истории психиатрии, позволяющих рекомендовать прочтение книги не только опытным врачам и исследователям-психиатрам, но и молодым специалистам, а также ординаторам и студентам, можно выделить удачную экстраполяцию идей «титанов» на современное состояние психиатрической науки и обсуждение их работ актуальным языком клинической психиатрии наших дней. Еще одним важным достижением книги представляется успешное раскрытие не только идей, но и биографий «титанов» в научном, историческом, политическом, культуральном, а также личностном контекстах.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1683-8319 (Print)
ISSN 2618-6667 (Online)